LH5 – Dima izen-ematea – Askartza Asti Taldea

LH 5 Izen-ematea

Dima

Parte hartzailearen datuak
Datos del participante

Izena*

Nombre

Abizena*

Apellido

2 Abizena*

2º Apellido

Jaiotze data*

Fecha nacimiento

NAN

DNI

Genero*

Kamiseta*

Talla camiseta

Taldea*

Clase

Helbidea*

Dirección

Herria*

Población

Posta kodea*

Código Postal

Parte hartzailearen emaila

email participante

Ohar medikuak
Observaciones médicas

Odol mota

Grupo Sanguineo

Sendagairik hartzen du?*

¿Toma medicación?

Hartzen duen medikazioa

Beste oharrik

Otras observaciones

Adjuntar informe médico (opcional)

Guraso edo tutorearen datuak
Datos padre, madre o tutor

Izena*

Nombre

Abizenak*

Apellido

2. Abizena *

2 Apellido

NAN*

Dni

1go Telefonoa*

Teléfono de contacto durante el campamento

2. Telefonoa*

Teléfono de contacto durante el campamento

emaila*

Helbidea*

Herria*

P.K.*

Titular de la cuenta*

IBAN*

Banco*

Sucursal*

Control*

Nº Cuenta*

Enviar por email Certificado de titularidad bancaria de la cuenta

Baimena
Autorización

Kanpamentuetan parte hartzeko baimena ematen diot nire seme-alabari.
Autorizo a mi hijo/hija a participar en estos campamentos

Askartza Asti Taldeak antolatzen dituen Kanpamentuetan parte hartzeko baldintzak ezagutu eta onartzen ditut.
He leído y acepto todas las condiciones para participar en los campamentos de Askartza Asti Taldea.

Baita ere, baimen honen balioa zabaltzen du, dagoeneko zuzendaritza medikupean berehalako kasu batean har daitezkeen erabaki mediku-kirurgikoetara.
Asimismo hace extensiva esta autorización a las decisiones médico-quirúrgicas que fuese necesario adoptar, en el caso de extrema urgencia bajo la dirección facultativa pertinente.

He leído y acepto las política de privacidad.
Pribatasun politika irakurri eta onartzen dut.

LH5 – Dima izen-ematea

LH 5 Izen-ematea

Dima

Parte hartzailearen datuak Datos del participante

Ohar medikuak Observaciones médicas

Guraso edo tutorearen datuak Datos padre, madre o tutor

Enviar por email Certificado de titularidad bancaria de la cuenta

Baimena Autorización

Parte hartzailearen datuak
Datos del participante

Ohar medikuak
Observaciones médicas

Guraso edo tutorearen datuak
Datos padre, madre o tutor

Baimena
Autorización